什么是门诊慢特病？

　　在医保报销过程中，我们经常听到“慢病”这个名称，那么究竟什么是“慢病”呢？参保人员所说的“慢病”，在基本医疗保险中叫做“门诊慢特病”。门诊慢特病是医保部门为减轻部分患有慢性疾病需要长期门诊治疗的参保人员的经济负担而实行的一项特殊政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项额外政策。门诊慢特病病种主要是那些病情相对稳定、不需住院但需长期在门诊治疗、发生的门诊医疗费用较高的疾病种类，目前我市职工有65种、居民有60种。参保人员患有这些疾病中的任意一种就可随时提交申请。经医保部门组织医疗专家审核认定通过的，在选定的定点医院门诊看病后直接报销。

　　01门诊慢特病病种

　　职工门诊慢特病病种共计65种

　　●即时申请病种30种：

　　(1)恶性肿瘤；(2)尿毒症透析；(3)器官移植术后抗排异治疗；(4)心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗；(5)严重精神障碍（系统治疗三个月以上）；(6)抑郁症（系统治疗三个月以上）；(7)脑梗死（伴神经功能缺损）；(8)脑出血（伴神经功能缺损）；(9)白血病；(10)再生障碍性贫血；(11)骨髓增生异常综合征；(12)原发性骨髓纤维化；(13)血友病；(14)血小板减少性紫癜；(15)溶血性贫血；(16)原发性血小板增多症；(17)真性红细胞增多症；(18)地中海贫血；(19)糖尿病胰岛素治疗；(20)肺动脉高压；(21)冠心病（心脏支架、搭桥术后）；(22)强直性脊柱炎；(23)系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；(24)黄斑病变（限雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普眼内注射治疗；地塞米松玻璃体内植入）；(25)结核病；(26)艾滋病；(27)肢端肥大症；(28)C型尼曼匹克病；(29)银屑病；(30)白癜风。

　　●集中申请病种35种：

　　(1)高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、血管并发症之一者)；(2)冠心病(心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭)；(3)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)；(4)慢性肺源性心脏病；(5)帕金森病；(6)运动神经元病；(7)多发性硬化；(8)癫痫；(9)支气管哮喘；(10)慢性病毒性肝炎；(11)肝硬化失代偿期；(12)阵发性睡眠性血红蛋白尿；(13)1型、2型糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经、周围血管并发症之一者)；(14)系统性硬化病；(15)类风湿关节炎(出现关节畸形并功能障碍者)；(16)肾病综合征；(17)慢性肾功能衰竭；(18)股骨头坏死(非关节置换)；(19)扩张性(肥厚性)心肌病；(20)风湿性心脏病；(21)贝赫切特病(白塞病)；(22)阿尔茨海默病；(23)蛛网膜下腔出血；(24)重症肌无力；(25)肺间质纤维化；(26)克罗恩病；(27)溃疡性结(直)肠炎；(28)慢性肾功能不全；(29)慢性肾小球肾炎；(30)多发性肌炎和皮肌炎；(31)干燥综合征；(32)血栓闭塞性脉管炎；(33)下肢深静脉瓣功能不全；(34)甲状腺功能亢进症(恶性甲亢或伴心脏功能异常者)；(35)痛风。

　　居民门诊慢特病病种共计60种

　　●即时申请病种42种，即：在职工门诊慢特病即时申请30种病种的基础上，针对居民参保人群与职工参保人群的不同，增加以下12种病种：

　　(1)儿童言语残疾；(2)儿童智力残疾；(3)儿童肢体残疾；(4)儿童视力残疾；(5)儿童听力残疾；(6)脑瘫；(7)苯丙酮尿症；(8)注意缺陷与多动障碍；(9)孤独症(自闭症)；(10)生长激素缺乏症；(11)性早熟；(12)四氢生物蝶呤缺乏症。

　　●集中申请病种18种：

　　(1)高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、血管并发症之一者)；(2)冠心病(心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭)；(3)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)；(4)慢性肺源性心脏病；(5)帕金森病；(6)运动神经元病；(7)多发性硬化；(8)癫痫；(9)支气管哮喘；(10)慢性病毒性肝炎；(11)肝硬化失代偿期；(12)阵发性睡眠性血红蛋白尿；(13)1型、2型糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经、周围血管并发症之一者)；(14)系统性硬化病；(15)类风湿关节炎(出现关节畸形并功能障碍者)；(16)肾病综合征；(17)慢性肾功能衰竭；(18)股骨头坏死(非关节置换)。

　　02办理方式

　　1.医疗保障部门现场办理。

　　2.符合要求的协议定点医疗机构现场办理：目前，东港区参保人员可以直接到市中心医院、市精神卫生中心（限精神类疾病）、各镇卫生院和街道社区卫生服务中心办理。

　　3.微信小程序搜索“日照智慧医保”进入办理。

　　03办理流程

　　提交门诊慢特病申办材料，按以下流程办理：

　　1.医疗保障部门办理流程：

　　即时申请病种：医疗保障部门审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行待遇认定。不符合政策规定的说明理由并返还材料。

　　集中申请病种：医疗保障部门随时受理参保人员提供的申办材料，组织医疗专家根据申请人提交的病历资料进行审核，符合政策规定的进行待遇认定。不符合政策规定的说明理由并返还材料。

　　2.协议定点医疗机构办理流程：符合要求的协议定点医疗机构“一站式”受理所有病种，审核参保人员提供的申办材料；对符合政策规定的即时申请病种进行待遇认定，认定后上传医疗保障部门，由医疗保障部门进行备案；受理的集中申请病种申办材料上传医疗保障部门进行待遇认定和备案。不符合政策规定的说明理由并返还材料。

　　3.微信小程序办理流程：登录“日照智慧医保”微信小程序，进入“就医备案”，再进入“门诊慢特病病种待遇认定”。开始填写“身份证号码”、“基本信息”，再上传身份证正反面照片，填写“申请信息”，包括申请的疾病病种和定点医院，并上传住院病历、检查检验结果等申办材料，最后确认信息并提交。

　　4.医保信息系统标识门诊慢特病病种待遇认定信息，并根据参保人需要发放《待遇认定通知书》或《门诊慢特病医疗证》，并逐步取消纸质证件，开通短信通知服务。

　　04申办材料

　　申请人近两年与申请病种有关的住院病历（含相关治疗、检查检验结果）；无住院病历的，提供二级以上医疗机构或县级以上公立专科医疗机构近3个月内的门诊病历、相关治疗、检查检验结果。

　　05办理时限

　　国家规定20个工作日。即时申请病种办理过程中申请资料完整且诊断明确的，如恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、支架植入术后抗栓治疗、严重精神障碍、血友病、冠心病（心脏支架、搭桥术后）、糖尿病胰岛素治疗等，随时申办、即时办结、次日享受待遇；其他即时申请病种受理后5个工作日内办结，办结后次日享受待遇。集中申请病种每月审核办理一次，20个工作日办结，办结后次日享受待遇。

　　06待遇享受

　　职工：在一个统筹年度内，参保职工（包括在职人员和退休人员）的门诊慢特病起付线都是700元，报销比例与市内住院相同；符合医保支付的门诊慢特病门诊与住院医疗费用合并计算，基本医保和大额医疗救助的封顶线分别为15万元、10万元；大病保险最高报销额为40万元。

　　居民：在一个统筹年度内，参保居民的门诊慢特病起付线为500元(严重精神障碍患者不设起付线)，报销比例与市内住院相同；符合医保支付的门诊慢特病门诊与住院医疗费用合并计算，基本医保的封顶线为30万元；大病保险最高报销额为40万元。