大众网记者 杨丹 通讯员 宋震 张宇 日照报道

　　针对当前围绕医保药品欺诈骗保行为高发易发频发，以及药店纳入门诊统筹管理后基金监管工作面临的问题和挑战，日照市于2023年8月起探索开展了医保药品追溯稽核工作。

　　截至今年6月30日，全市887家定点零售药店、119家住院定点医疗机构均已全部完成系统改造并实现追溯码上传，184家诊所中已有134家完成系统改造并实现追溯码上传。累计采集追溯码数据1950余万条，统计比对出重码数据12.49万条，排除低风险数据10.62万条，一般风险数据5319条，中风险数据5635条和高风险数据98条，基本探索出了集数据采集—上传—质控—查重—赋级—反馈—处置为一体的，便捷高效、顺畅有力的医保药品数据采集和追溯稽核工作流程及运行机制，医保药品全流程监管已取得了实质性进展。

　　科学研判精心论证创新医保药品的监管思路和模式

　　以虚假就医购药、虚构医药服务项目等为主要情形的欺诈骗保行为具有隐蔽性强、过程难以追溯、取证困难和具体细节金额不好认定等特点，是当前基金监管工作的难题和堵点问题，尤其在药店纳入门诊统筹管理后，基金监管形势日趋严峻。药品追溯码如同药品的电子身份证号码，具有唯一性、普遍性的特点。

　　通过论证和分析发现，将药品追溯码运用于医保药品监管中，可以有效阻断医保药品欺诈骗保路径、堵塞漏洞，且具有操作简单易行、投入不大等特点，是当前强化医保药品监管的治本之策。并随之明确了新形势下医保药品的监管思路和模式，即通过采集定点医药机构销售的医保药品追溯码信息，统计比对出重码数据，运用监管规则筛查出较高风险信息并进行稽核监管处置。从源头上防范和破解医保药品虚假销售、二次回流、倒买倒卖、重复报销、串换销售等欺诈骗保行为和监管难题，努力构建“事前震慑防范、事中提醒阻断、事后快速处置”全流程、常态化、高效能基金监管新模式。

　　谋划设计技术路径 建立管用高效的追溯稽核机制

　　一是建立数据采集机制。结合定点医药机构医保药品进销存管理、信息系统建设、服务流程的不同特点，按照高效、便捷、无感购药的原则，分类明确了医保药品追溯码采集方式。对住院定点医疗机构明确在药品入库环节开展扫码采集，对定点零售药店和门诊定点医疗机构明确在药品结算报销和个账支出消费环节开展扫码采集，并上传医保数据中心。

　　同时，针对住院定点医疗机构入库药品时间集中、数量较多且大中小包装追溯码无关联关系、扫码困难等问题，指导医疗机构探索获取入库药品最小包装药品追溯码的便捷技术路径，努力将对医疗机构造成的影响和产生的工作量降至最低，确保了方案可行、符合实际、便于操作。

　　二是建立数据质控机制。针对中药饮片、中药颗粒、院内制剂等药品无追溯码的实际，按照医保药品编码首字母确定是否必须上传系统控制，对其它无追溯码的西药和中成药，统一规定上传20个0。在双通道药品报销、门诊统筹报销以及医保码刷码缴费环节启用白名单机制，不扫码上传的以及未贯标对照的药品均不能报销和结算，同时在双通道药品管理系统中启用重码数据阻断功能，对扫码上传的重码药品即时提醒并中止报销结算。

　　强化上传追溯码的准确性、真实性，加强质量控制，对上传的20个0追溯码实行系统比对判断，对长度不为20位或不为纯数字的错误码实施系统拦截，对参保人及医药机构退药、退货行为明确技术处理路径，确保上传数据质量符合要求。

　　三是建立分类监管机制。根据数据采集时间、来源类型等因素，探索设置了10类35条监管规则，将所有重码数据区分为高（红色）、中（黄色）、一般（蓝色）、低（绿色）四个风险等级。实行分级分类监管，即将存在较大欺诈骗保可能的数据列为高风险数据，作为问题线索直接开展稽核检查；将上传的虚假追溯码数据列为中风险数据，对相关定点机构进行约谈责令开展整改。将未严格按照要求逐一扫码上传的数据列为一般风险数据，由相关定点机构书面说明情况后予以系统排除。将因采集方式、环节、路径差异等重复归集的数据列为低风险数据，按照有关规则直接予以系统排除。对经查实的风险数据问题，按照协议处理、行政处罚、移交移送等程序依约依规依法进行处理。

　　统筹推进系统治理 确保医保追溯稽核落地见效

　　一是取得医药机构支持。深入医药机构开展工作调研和座谈交流，了解掌握医药机构思想动态、问题疑惑，阐述试点工作的意义价值、目的作用，征求工作意见建议，打消顾虑担心，同时不断完善细化技术路线，尽可能减少医药机构资金投入。最大限度地争取医药机构的理解、配合与支持，引导医药机构刀刃向内进行自我管控约束，主动融入源头监管和治理，营造了良好的工作氛围。

　　二是分批推进采集。根据定点医药机构信息系统现有状况和突出重点、先易后难、试点先行的原则，制定出台了具体试点工作方案，确定了先药店后医院再诊所、先双通道药店后普通药店、先连锁药店后单体药店、先公立后社会办、先试点区后全面推开的工作次序和节奏，分期分批压茬进行稳步推开，保证了试点工作顺利进行。

　　三是完善监管规则。通过对重码数据进行筛查梳理分类，从采集上传的时间、来源、类型、环节四个维度，因地制宜设定了多条监管规则，并进行了反复验证回测，强化数据应用数智赋能，扎牢篱笆、堵塞漏洞，有效防范和避免违规行为的发生，净化行业生态、筑牢了基金安全的防火墙。

　　畅通问题处置渠道。根据医保药品追溯稽核试点工作实际，将药品追溯码上传纳入医保协议管理和履约评价重要内容，与住院定点医疗机构明确约定追溯码上传与医保预付金相挂钩，不开展上传的不给与预付金，并实行全量入库药品追溯码上传，年末对药品追溯码上传数量达不到相关要求的予以扣分、约谈，并视情况启动线下稽核工作。与定点药店、门诊定点医疗机构明确约定医保基金支付的药品销售时追溯码必须强制上传、非基金支付的药品销售时追溯码鼓励上传，确保采集机制顺畅运行。

　　同时增加问题线索分级分类稽核处置情形及条款，确保问题处置有约可依、有据可查、惩处到位。对原来协议中有关定点药店摆放销售日常生活用品、化妆品等相关内容，一并进行了排查清理，努力营造良好营商环境。