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去年11月,嘉祥县疃里镇78岁的赵老太太被一辆电动自行车撞倒,造成颅脑损伤,在医院经手术和后续治疗后花费高达近8万元。由于肇事者张女士没有给电动车入保险,难以承担高额医疗费,赵老太太的儿子觉得母亲入了新型农村合作医疗,也想减轻张女士的负担,便向医院申请医保报销,但医院拒绝了他的请求。
加入医保,遭遇车祸,医保为何不给报销?记者对此进行了深入调查。
□　本报记者　吕光社
电动车撞人差点要人命
去年11月,嘉祥县疃里镇78岁的赵老太太站在家门口的路边和邻居闲聊时,飞来横祸,被突然从身后快速驶来的一辆电动自行车撞倒,头部着地,造成颅内损伤,当天在嘉祥县人民医院进行了紧急抢救,危在旦夕之际接受了开颅手术治疗,总算保住了性命。
骑电动自行车的肇事者张女士是邻村的一名农民,农闲时在鞭炮厂打工,她对象是一名农村小学教师,两人有三个孩子,家庭生活并不富裕。张女士对自己的行为非常懊悔,力所能及主动承担了赵老太太在嘉祥县人民医院的治疗费,支付了赵老太太手术和治疗费44500多元。但不幸的是,20天后赵老太太又因低热、肺炎等并发症转至济宁医学院附属医院呼吸内科治疗。
赵老太太的儿子张某催张女士继续交纳医疗费时,张女士作了难。张女士每次只能拿出一两千元,根本跟不上医院的催款单速度。张某姊妹五人无奈之下只好凑钱给老人继续看病。但张某姊妹五人的生活也过得紧巴巴。
由于电动车是非机动车,无人给电动车入保险。张女士也没有给电动车入保险,难以承担高额医疗费和相关损失赔偿,赵老太太的儿子张某出于好心,想减轻责任人张女士的负担,觉得母亲加入了新型农村合作医疗,便向医院申请医保报销。
当他向医院提出这个想法时,医院告诉他不能给她报销医疗费用,因为车祸有第三方责任人,治疗费用应该由第三方责任人承担,其他的赔偿也应该由责任人承担。
遭到医院拒绝后,张某又向疃里镇新型农村合作医疗办公室提出报销申请,同样遭到了拒绝。张某有点不大理解,为什么老人入了新农合,遇到了车祸却不能报销呢?
责任人需为过失担责
记者为此采访了疃里镇新型农村合作医疗办公室主任贾贤刚,他说,县里2013年出台了《新型农村合作医疗报销补偿方案的补充规定》,其中对统一意外伤害补偿政策有明确规定,“凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤,以及因个人故意如打架斗殴、自杀、自伤、自残、服毒、醉酒、吸毒、违反法律法规等所致自身伤害新农合基金不给予补偿。”
贾贤刚说:“其实不只是医疗费该由第三方责任人承担,受害人的精神赔偿费、误工费、营养费、交通费、陪护费等也该由第三方责任人按其责任份额进行承担。”
“县里的这项规定是有法律依据的。”嘉祥县新型农村合作医疗办公室副主任李明告诉说:“新型农村合作医疗是一种基本医疗保险,按照保险法和省市相关规定,存在第三方当事人的情况,医疗费用是不纳入基本医疗保险基金支付范围的,应该由第三方当事人负担。”
据了解,2011年7月1日,我国正式发布实施了《中华人民共和国社会保险法》,其中规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。
李明认为,“尽管参加新农合的农民比较多,但目前来看新农合资金还比较少,应优先保障参与者的利益,而外伤很多都是大额的。县里的规定一方面可以保障新农合资金安全,让参保者受益,同时另一方面也避免了重复报销,避免受害人得到的补偿超过其所花的费用。医保基金如果给车祸受害人报销医疗费用就可能增加新农合的负担,而受害人却有可能得到双份补偿,这显然不公平。”
针对张女士肇事案,李明认为,张女士尽管会因赔偿损失而出现生活困难,但医疗保险不是救助部门,其生活暂时困难可以向民政部门申请临时救助。
李明还介绍,出于人道主义精神,县里出台的《规定》中还规定,“对调查后判定无责任人的意外伤害,或因自身患有精神类疾病造成的意外伤害,其住院医药费用可补偿费用的起伏线以上部分,按规定报销比例的60%给予报销,年度封顶线3万元。”这尽管离参合农民每人每年住院累计报销15万元的封顶线相距甚远,但确实能减轻受害者的一些负担。
“先行支付”看上去很美
据了解,出于人道主义精神,我国的保险法中就“第三方责任人致伤”的医保申请规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”
这种“先行支付”看起来很美,但操作起来比较麻烦。曾经参与济宁新型农村合作医疗保险报销补偿办法制定的兖州市新型农村合作医疗办公室主任孟宪伟介绍,“如果第三方逃逸,可以先救治、再找责任人进行追偿,但现实生活中很难操作。因为医保部门不是执法部门,很难调查第三方的收入,另外即使法院判决对第三方进行追偿,现实生活中的执行难问题也难以保障执行到位,保险资金的安全就很难保障。”
“如果第三方赔付不起,而新农合给予报销了,出现这样一起案例,就可能引起其他人的效仿。有的第三方可能就会钻政策空子,既使他能赔得起,也会想尽千方百计不去赔偿,这这会让医保部门无所适从,并将影响新农合资金的安全,也会影响社会保险的正常运行。因此这种‘先行支付’很难执行。”

　　原标题：遭遇车祸,缘何医保不报销