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日照人来关注:社会医疗保险和商业保险冲突吗?

来源:保监微课堂   作者:本网记者   2016-06-02 08:51:00

    社会医疗保险属于政策性保险,它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策;而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为,一方交纳保险费,另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。针对社会医疗保险和商业医疗保险,大家肯定有好多问题要问呢。晓保就来帮大家解答下吧!

    一、社会医疗保险和商业医疗保险的区别

    两者的基本属性不同。

强制性社会医疗保险是公益性福利事业,带有强制性,各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质,具有以盈利为目的的性质。不带有强制性。

    两者的保险范围不同。

前者的保险范围较广,不仅保“大病”,而且保“小病”,不仅对参保人的住院费用给予一定补偿,而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围相对较小,一般只对其承保范围内的疾病的住院费给予一定金额的补偿。

    两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。

前者一般按照医疗费的一定比例给予补偿,数额具有不固定性,不完全以个人缴纳的保险费用为准,具有社会救济的性质;而后者则一般按照一定金额补偿,补偿金额具有固定性或者一定范围,该保险是保险公司根据保险的大数原则来具体操作的,具有商业性的救济性质。

    保专家解读

    在实践中,由于社会医疗保险不可能补偿参保人全部的住院医疗费用,因此商业医疗保险就可作为社会医疗保险的有益补充,弥补参保人差额部分的损失。根据医疗保险的补偿原理,医疗费用的理赔是以实际医疗费用支出为最高限额的,对社会医疗保险作出补偿后的剩余医疗费用,商业保险公司将按照保险条款理赔。所以二者没有谁更好之说。

    二、商业医疗保险和社保医疗保险报销时冲突吗?

    如果是针对一般医疗,可以先社保按比例报销,剩下未报销部分可到保险公司按比例报销,具体根据不同的情况报销比例会有不同。

    如果购买的商业保险是重大疾病给付型的保险,一旦发生合同中所规定的重疾时,保险公司会一次性赔付合同规定的保额给被保险人。

    如果选择的商业保险是报销型的,如住院津贴、手术津贴类的保险,一般这些保险就是社保的补充,按比例保社保不保部分的医疗费用。

初审编辑:张丽
责任编辑:王雪雁
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